Alaturi de malformatiile congenitale si de bolile psihice, cancerul constituie o categorie blamata de-a lungul istoriei umanitatii cu preponderenta in ultimile decenii ale secolului trecut. Mortalitatea prin cancer este greu de apreciat, aceasta depinzand de depistarea precoce a maladiei. In anul 2001, rata mortalitatii prin cancer a crescut in tarile Europei Centrale si de Est de la 186/100 000 locuitori la 205/100 000 locuitori si se estimeaza ca la sfarsitul anului 2008, aceasta va fi situata la 450/100 000 locuitori chiar daca metodele de diagnostic si tratament al afectiunilor maligne sunt din ce in ce mai avansate. Romania se situeaza pe locul III in Europa dupa Ungaria si Ucraina pentru zilele de spitalizare pentru tumorile maligne, ceea ce reprezinta cheltuieli de 4,5% din PIB (produsul intern brut), cu o rata de spitalizare pentru tumori maligne de 1411/100 000 locuitori.

Figura 1. Evolutia ratei mortalitatii prin cancer

Diagnosticarea precoce a unui cancer, chiar daca pacientul este asimptomatic clinic sau prezinta modificari minime, reprezinta dezideratul suprem al oricarui medic. Pentru indeplinirea acestui ideal, este esential ca medicul sa cunoasca modalitatile de debut ale afectiunii, iar in primul rand sa previna aparitia ei prin informarea cetatenilor. Ideea de a aduce chiar si un mic aport in ceea ce priveste profilaxia sau prevenirea oricarei maladii este utila atat pentru individ, cat şi pentru intreaga societate prin paleta larga de implicatii economice si psihologice pe care le impune o afectiune de multe ori incurabila.
Dupa propriile pareri, consideram omul cea mai complexa fiinta a regnului animal, un organism adaptabil in functie de conditiile de mediu, in functie de societatea in care traieste, indiferent de obiceiurile alimentare sau de dogmele religioase.
Ca fiecare vietuitoare a planetei noastre, pentru a se proteja de factorii de mediu incriminati in majoritatea afectiunilor, omul modern isi mentine integritatea fizica prin igiena personala spalandu-se, imbracand si incaltand articole vestimentare curate, curatindu-si locuinta, masina sau biroul. In multitudinea de afectiuni transmise printr-o igiena precara intra si cancerul. Vom incerca in urmatoarele randuri sa expunem principala cauza de aparitie a cancerului de col uterin, afectiune cu o frecventa din ce in ce mai mare la femei de toate varstele.

Ce este colul uterin?

Organ intern al aparatului genital feminin, uterul este sediul nidarii si dezvoltarii embrionului uman. Uterul este situat in regiunea pelvina, pe linia mediana si prezinta raporturi anatomice cu vezica urinara (anterior), rectul (posterior), intestinele (superior), iar inferior se continua cu vaginul. Uterul este un organ cavitar cu dimensiuni normale cuprinse intre 6 si 7,5 cm, are forma de para cu baza larga orientata superior si este constituit din trei portiuni: corp, istm si col uterin.
Colul uterin sau cervixul este partea prin care uterul comunica spre vagin si are forma unui butoias. La randul sau, colul uterin este format din exocol (partea exterioara) şi din endocol (partea interioara) care din punct de vedere microscopic sunt formate din tesut epitelial, ca şi tegumentul, cu deosebirea ca epiteliul colului uterin nu sufera procese de descuamare decat daca este bolnav.

Figura 2. Uterul şi anexele

Cum putem preveni imbolnavirea epiteliului colului uterin?

Putina lume ştie ca principala cauza de aparitie a cancerului de col uterin este un micro-organism, un virus ce produce modificari ale epiteliului colului uterin, modificari care dupa o perioada de timp de la instalare duc la aparitia cancerului de col uterin.

Despre ce virus este vorba?

Virusul Papilomatozei Umane (denumit generic din limba engleza HPV – human papilloma virus) – este virusul ce duce la aparitia verucilor (negilor) cu localizare pe toata suprafata organismului uman, inclusiv la nivelul zonelor genitale. Virusul Papilomatozei Umane se transmite prin contact sexual sau doar prin simpla atingere cu zone de tegument infectate.
Pana in anul 2007 au fost descoperite peste 100 de tipuri de HPV dintre care 30 de tipuri se transmit prin cale sexuala si afecteaza zonele genitale si anale. Se estimeaza ca aproximativ 80% din locuitori vor avea pe parcursul vietii o infectie cu HPV. Afectiunile care apar dupa infectia cu HPV sunt reprezentate de tumorile benigne (papiloame perianale, vulvare, vaginale sau in zona interna a coapselor) si de cele maligne (cancer tegumentar vulvar, al penisului, perianal sau cancer de col uterin).
De cele mai multe ori, purtatorii HPV sunt asimptomatici sau pot avea mici modificari in primele 32-35 saptamani de la infectare. Modificarile ce apar sunt reprezentate de pigmentari (papule roşietice) cu dimensiuni relativ mici, rotund-ovalare sau zone depigmentate (albicioase), in ambele situatii localizate la nivelul glandului penian sau pe pielea scrotului la barbat, pe labiile mici ale vulvei la femeie sau in jurul anusului. La un procent de 20-25% din infectatii cu HPV modificarile initiale sunt minime, trecand de multe ori neobservate. Acesti indivizi devin purtatori ai virusului si il pot transmite mai departe prin contact sexual sau prin contact direct cu obiecte de vestimentatie, alimente etc.
Unii purtatori ai HPV pot dezvolta la locul infectarii papiloame – excrescente de forma conopidei, cu dimensiuni de ordinul milimetrilor sau chiar al centimetrilor, de culoare brun-rosietica, uneori cu sangerari spontane sau la traumatisme minore. Aceste excrescente se pot vindeca spontan, dispar in urma aplicarii unor creme antivirale sau necesita interventia chirurgicala. Trebuie retinut ca de multe ori, chiar daca au fost extirpate prin interventie chirurgicala, papiloamele reapar in aceleasi zone.

Cine si cum se poate infecta cu HPV ?

Suntem cu totii supusi riscului de infectare cu acest virus. Sunt situatii in care imunitatea organismului nostru este scazuta, in urma unei gripe, a unei hepatite, a unui efort prelungit sau chiar a unei oboseli cronice. Automat, in aceste situatii riscul de contaminare este mult mai mare. Copiii si batranii datorita sistemului imunitar (de autoaparare) deficitar au un risc mai crescut la infectii cu HPV, persoanele cu debut al vietii sexuale la varste fragede sau partenerii sexuali multipli cresc riscul aparitiei infectarii cu HPV.
Virusul se transmite pe cale sexuala si prin orice tip de contact cu tegumentele infectate: contact sexual vaginal, anal, oral, petting, nefiind necesara o penetrare.
Cum produce virusul cancer?
Modificarile care apar la nivelul tegumentelor infectate (papiloame, negi, veruci) pot ajunge pana la nivelul epiteliului ce tapeteaza colul uterin. In timp, prin modificari structurale si genetice ale celulelor ce formeaza papiloamele, apare fenomenul de malignizare, adica apare cancerul. In figurile de mai jos se pot observa transformarile care apar la nivelul epiteliului colului uterin in infectia cu HPV si apoi in cancer.

Figura 3. Epiteliul normal al colului uterin.
Figura 4. Ingroşarea epiteliului colului datorita infectiei cu HPV.
Figura 5. Aparitia in interiorul epiteliului colului uterin a leziunilor microscopice de cancer.

Sub actiunea agentului viral, la nivelul epiteliului colului uterin apar proliferari celulare (cresterea numarului celulelor), celulele pastrand caracterele celor din care deriva, fara a exista modificari la nivelul nucleului.
In momentul in care pe langa factorul viral co-exista si un alt factor de risc al cancerului de col uterin, apare transformarea maligna a celulelor (cancerizarea tesutului), celulele incepand sa se multiplice necontrolat, nucleul lor devenind mult mai accentuat, cu monstruozitati si atipii.
Leziunile microscopice de cancer de col uterin imbraca macroscopic forma unei tumori cu caracter infiltrativ (penetreaza si ingroasa peretele organului), ulcerativ (apar ulceratii pe suprafata organului) si vegetativ (forma unei conopide, de culoare rosu-brun, de consistenta scazuta, cu sangerare) uneori cu infectii supra-adaugate.

Figura 6 şi 7. Imagini pe o piesa operatorie: un uter care prezinta la nivelul colului uterin o formatiune tumorala vegetativa şi ulcerativa, roşu-bruna, care afecteaza inclusiv portiunea initiala a cavitatii uterine.

Cum stim daca ne-am infectat cu HPV ?

Din pacate, multe tipuri ale virusului papilomatozei umane nu se manifesta prin simptome remarcate de pacient ceea ce face ca diagnosticul sa survina in multe situatii tardiv. De asemenea, falsa pudoare fata de cadrele medicale sau lipsa educatiei sanitare de baza, duce la o adresabilitate redusa a pacientilor catre cadrele sanitare.
Simptomele de primo-infectie au fost enumerate mai sus – aparitia zonelor rotund-ovalare pigmentate sau nepigmentate pe suprafata glandului penian, scrotului, labiilor mici sau perianal. De cele mai multe ori simptomele sunt ignorate de individ, acesta de cele mai multe ori explicand cauza de aparitie a acelor zone prin performantele sexuale personale sau prin suprasolicitarea sexuala.
Al doilea tip de leziune ce apare dupa infectarea cu HPV e reprezentata de excrescentele papilomatoase care pot imbraca forme si denumiri multiple. Cele mai frecvente forme sunt negii genitali (verucile, condilomatoza sau vegetatiile veneriene) care datorita aspectului dizgratios insotit uneori si de miros specific, obliga pacientul sa se adreseze cadrelor medicale specializate. Sunt situatii in care acesti negi sunt foarte mici, imposibil de vazut cu ochiul liber, cu urmatoarele localizari:
– la barbat: pe pielea penisului şi/sau a scrotului, gland, frau (”ata” penisului), in uretra si manifestate clinic prin scurgere uretrala sau dureri in timpul urinarii
– la femeie: pe vulva, in zona pubiana, perianal, in interiorul vaginului, pe colul uterin sau in uretra. Manifestarile ce pot apare sunt mancarimile sau arsurile, scurgerile vaginale sau uretrale.
Formele simptomatice sunt insa destul de scazute ca si frecventa. De cele mai multe ori, infectia cu HPV nu se exprima clinic decat atunci cand este instalat cancerul. Pentru a depista infectarea cu HPV s-a introdus inca de la jumatatea secolului trecut (anii 1950) testul (Babes-)Papanicolau care evidentiaza modificarile suferite de colul uterin in urma inceperii vietii sexuale. Este necesar ca fiecare femeie sa isi controleze sanatatea uterina dupa inceperea vietii sexuale prin efectuarea anual a unui test (Babes-)Papanicolau.
In momentul instalarii cancerului de col uterin, simptomatologia devine evidenta prin aparitia sangerarilor in timpul actului sexual sau imediat dupa acesta, urmata la scurt timp de o falsa menstruatie. Alte simptome care apar sunt prezente in stadiile avansate de cancer de col uterin. Acestea sunt scurgerile vaginale, durerea de spate (in regiunea lombara), durerea in unul din flancuri (peretele lateral al abdomenului), umflarea picioarelor, scaderea greutatii corpului fara ca femeia sa fi urmat un regim alimentar.
Orice modificare aparuta la nivel genital dupa un act sexual neprotejat cu un partener ocazional trebuie sa fie prezentata unui medic specialist pentru efectuarea unui examen medical de specialitate şi pentru instituirea unui tratament specific.

Cum prevenim infectarea cu HPV ?

Cele mai elementare reguli de prevenire ale infectarii cu HPV sunt reprezentate de igiena personala, inclusiv prin spalarea pe maini dupa fiecare manevra pe care o executam in circuitul zilnic: folosirea toaletei, servirea meselor sau a unor gustari, utilizarea unor bunuri de larg consum (autovehicule de transport in comun, carti sau reviste din bibliotecile publice, articole din saloanele de cosmetica etc.).
Cea mai importanta metoda de prevenire a infectarii cu HPV este reprezenta insa de actul sexual protejat prin utilizarea prezervativului, indiferent de modalitatea in care se desfaşoara acesta (normal, oral sau anal). Peste 75% din femei sunt infectate cu HPV, iar aproximativ 25% dintre acestea dezvolta cancere de col uterin.
In anul 2006, companiile farmaceutice au inceput comercializarea unui vaccin anti HPV gratie cercetarilor efectuate de catre americani. Vaccinul anti HPV se adreseaza atat femeilor, cat şi barbatilor pentru a preveni transmiterea virusului atat in cuplurile heterosexuale cat şi in cele homosexuale. Administrarea vaccinului de la varste fragede femeilor poate preveni infectarea cu HPV şi implicit aparitia cancerului de col uterin.

In concluzie…
• Infectia cu HPV este comuna şi poate duce la aparitia cancerului de col uterin.
• Orice femeie care şi-a inceput viata sexuala trebuie sa efectueze anual testul (Babeş-Papanicolau) pentru a preveni aparitia formelor incurabile de boala.
• O viata sexuala precoce cu multipli parteneri „garanteaza” o infectare cu HPV in 100% din cazuri daca nu exista protectie prin utilizarea prezervativului.
• Aparitia negilor (verucilor, papiloamelor) la nivelul regiunii genitale, in jurul anusului sau chiar in jurul cavitatii bucale (in cazul sexului oral) atat la femeie, cat şi la barbat necesita tratament de specialitate.
• Orice sangerare vaginala care apare dupa un act sexual impune consultatia unui ginecolog.
• Prin spalarea mainilor şi mentinerea unei igiene personale reuşim prevenirea imbolnavirilor, inclusiv prevenirea unor forme de cancer.

Dr. Ionut Poinareanu